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Puissance (CV ou KW) *

Valeur catalogue du véhicule (HTVA) ou date de la 1e mise en circulation *

Date de Naisssance *

Date d'obtention du permis de conduire *

Kilométrage annuel *
< de 10 000 Km> de 10 000 Km

Type d'assurance souhaitée *
Responsabilité civileMini OmniumOmnium

Type de véhicule *
VoitureCamionette

Sinistre(s) au cours des 5 dernières années *
OuiNon